실손 보험료 최대 9% 인상 및 국민건강보험 개편

제2의 건강보험이라 불리며 국민 건강과 의료생활에 직접적인 영향을 미치는 실손 의료보험료가 내년 최대 9% 인상될 전망입니다.

실손보험 손해율이 올해 120%가 될 것으로 예상되는데, 이는 비급여 항목의 과잉 진료가 증가하는 등 결국에는 의료 기관의 욕심과 일명 의료쇼핑이라 불릴 정도로 정도가 지나친 환자들이 행동 등이 다 얽혀서 만들어낸 결과가 만들어낸 결과죠. 적자 규모는 올해 포함 3년 연속 2조 원대를 기록할 것으로 예상됩니다.

실손의료보험이란

병 의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비, 약제비를 보상해 주는 보험입니다. 최초 판매는 1999년 9월이며, 최초 1세대부터 시작해서 현재는 4세대 실손의료보험이라 불리고 있습니다.

 

세대 구분은 판매시기 및 담보 구성에 따라 달라지는데 1세대는 2009년 10월 이, 2세대는 2017년 3월까지, 2017년 4월 이후를 3세대, 그리고 21년 7월 이후부터 판매된 보험을 4세대로 나눕니다.

 

보통 사람들이 예전에 가입한 상품이 좋다고 해약하지 말라는 말을 많이 하죠. 그 이후는 전체 가입자의 약 80%가 1,2 세대에 속해 있으며,  이는 자기부담금이 없거나(1세대) 10%2세대)로 매우 낮기 때문입니다.

 

이런 상황에서는 재정이 악화될 수 밖에 없기 때문에 이후 3세대부터는 급여, 비급여의 가입자 부담률이 증가했고, 4세대가 들어서는 아예 급여, 비급여 이 두 항목까지 나누어 비급여 항목 비중이 얼마나 되는지에 따라 가입자가 부담해야 하는 보험료가 달라지게 되었습니다.

 

과도한 진료 남발

말도 안되게 심한 예를 보자면, 특별한 사고도 없고 외상도 없는데 600회에 가까운 도수치료를 받은 사례가 있습니다. 보험사에 청구한 비용만 1억이 훌쩍 넘는다고 하네요. 

 

또한 도수치료와 전혀 연관이 없는 소아과에서 어르신들이 도수치료를 받거나, 치과 치료를 했는데 도수치료를 받은 것으로 둔갑한 사건들까지 있었습니다.

 

이와 같은 말도 안 되는 행위들 때문에 지난해 보험사에서 도수치료로 나간 비용이 1조 1천억 원 가까이 되며, 이는 전체 실손 보험료의 11%에 해당하는 수준이라고 합니다.

실손보험 손해율 계산법

가령 실손의료보험 가입자가 보험료로 100만원을 냈는데 보험사로부터 100만 원을 받았다면 이는 손해율 100%. 120만 원을 받으면 보험사 입장에서는 가입자에게 받은 돈보다 보험료로 지출이 더 큰 상황이니까 손해율 120%가 됩니다. 손해율이 100%가 넘는다는 것은 보험회사 입장에서 번 것보다 지출이 더 큰 상황을 의미합니다.

보험회사도 결국 이익을 남기는 집단이다.

보험회사는 다수의 사람들이 가입을 했을때 특정 누군가가 사고가 나거나 병에 걸려 아프면 그 사람에게 보험금을 지급하게 됩니다. 당연히 재원은 여러 사람들이 낸 보험료가 기본이 되겠죠. 결국 여러 명이 낸 보험료를 특정 사람들에게 나눠주는 겁니다. 당연히 사고가 나지 않거나 아플 일이 당장에 없다면, 가입자는 보험료만 내고 돌려받는 것은 없죠.

 

이 과정에서 사람들이 정상적인 범주 내에서만 행동했다면 문제가 되질 않습니다. 하지만 특정 누군가가 100명이 사람들이 받아야 할 보험료만큼을 혼자서 받아가고 이런 사람들이 극단적으로 많아진다면 결국 보험회사의 재정적 부담은 높아지고 정작 필요한 사람들이 받아야 할 보험료에 문제가 발생하게 되는 것이죠.

 

이런 문제를 해결하려면 아무리 보험료를 냈다고 하더라도 진짜 도움이 필요한 사람들을 잘 선별하고, 이런 사람들에게 혜택이 정당하게 돌아갈 수 있도록 제도적인 장치가 마련되어야 합니다.

 

평균적인 수치를 넘어서 수급한 사람들은 심사를 더 까다롭게 하고 정당하게 지급됐는지에 대한 심사, 그게 아니고 편법을 동원해 수급을 받았다면 뱉어낼 수 있게 해야 장기적으로 정상화가 되지 않을까 생각해봅니다.